КОСОГЛАЗИЕ

Учитывая особую важность понимания родителями проблемы КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ, мы постарались подробно изложить только те особенности возникновения и течения болезни, которые позволят родителям совместно с лечащим врачом помочь ребенку сформировать бинокулярное зрение и избавиться от серьезного косметического дефекта.


Важно понимание вида косоглазия у ребенка, так как каждый из них имеет свои особенности внешнего проявления и соответственно различные сроки и виды лечения. Косоглазие может быть Паралитическое и Содружественное.

Сначала следует рассмотреть как работают глазодвигательные мышцы нашего зрительного органа. Они обеспечивают поворот глаз, фиксацию взора и конвергенцию (постепенное сведение к глаз носу, по мере приближения предмета). Благодаря этому создаются условия для бинокулярного зрения (сложение двух различных изображений, получаемых мозгом от разных глаз, в единое).

Ограничение движений глаз можно определить, наблюдая за взглядом ребенка при перемещении объекта в разных направлениях (по окружности поля зрения). Понятно, что движение глаз в сторону парализованной (паретичной) мышцы будет ограничено или невозможно.

Наличие и выраженность конвергенции оценивается по возможности пациента фиксировать взгляд на приближающемся к лицу предмете.

При нормальном тонусе глазодвигательных мышц глаза находятся ровно (в ортопозиции), т.е. при рассматривании удаленных предметов глаза параллельны друг другу.

Врачи при обследовании и в диагнозе часто используют понятия ортофории (сбалансированный тонус всех глазодвигательных мышц) и гетерофории (нарушение тонуса одной или нескольких глазодвигательных мышц).

У детей часто выявляется скрытое косоглазие, когда гетерофория незначительная и не нарушает бинокулярное зрение. Объективное косоглазие, в отличие от скрытого, нарушает бинокулярное зрение и может приводить к амблиопии (задержке формирования зрения) и бывает постоянным или периодическим.

Поэтому КОСОГЛАЗИЕ - это постоянное или временное отклонение (часто в заключении указывается как девиация – dev.) одного (или сразу обоих) глаза от точки фиксации взгляда.

При этом всегда важно определить угол косоглазия, т.е. величину отклонения между осями косящего и парного глаза, выраженную в градусах. Самым распространенным является метод определения угла косоглазия по Гиршбергу (так же, часто в заключениях врача, можно встретить метод оценки косоглазия в призменных диоптриях). Оценивается рефлекс отраженного света, направленного от глаз исследователя (в домашних условиях, например, фонариком телефона) в глаза ребенка. Если оба рефлекса от глаз совпадают с центром зрачка (черная окружность по средине глаза), то говорят об ортофории. При наличии косоглазия рефлекс на одном или сразу на обоих глазах будет отклонен в ту или иную сторону (сходящееся или расходящееся косоглазие). При использовании данного метода, величина угла иногда может сильно зависеть от опыта и усердия врача, поэтому точно определить угол косоглазия можно только с помощью синоптофора (специальный аппарат, на котором проводится диагностика и лечение косоглазия).

Часто родителям (иногда и врачам, особенно не офтальмологам) кажется, что у ребенка косоглазие. Обычно такое впечатление возникает, если угол смещения не превышает 3-5 градусов и обусловлено смещением центров глаз в связи особенностями строения лицевого черепа. Бинокулярное зрение при этом не нарушено, поэтому при мнимом, или псевдокосоглазии лечение не требуется.

Ниже на рисунке представлена схема оценки угла косоглазия (в градусах) по Гиршбергу, в зависимости от положения светового рефлекса относительно зрачка и радужной оболочки.

Косоглазие объективное (далее просто Косоглазие) развивается при нарушении нормальной работы глазодвигательного аппарата и часто сопровождается нарушением бинокулярного зрения.

Косоглазие может быть содружественное (угол между глазами не изменяется при их движении) и паралитическое (изменение угла косоглазия при движении глаз и в зависимости от точки фиксации).

Содружественное косоглазие развивается в раннем детском возрасте при невозможности формирования бинокулярного зрения по причине резкого снижения остроты зрения одного или обоих глаз, различной величины изображений на сетчатках двух глаз (большая разница рефракции на каждом глазу), несоответствия конвергенции и аккомодации, нарушения координации движений глаз и фиксации взора (часто встречается у детей с нарушением ЦНС: ДЦП, эпилепсией, посттравматических изменений), снижения фузионного резерва (способности мозга к слиянию изображений от соответствующих участков сетчаток).

Среди содружественного косоглазия различают аккомодационное (в очках ребенок никогда не косит),  неаккомодационное и частично аккомодационное (очки уменьшают угол косоглазия или переводят его из постоянного в периодическое).

Так же в зависимости от стороны отклонения бывает сходящееся (глаз косит в сторону носа), расходящееся (глаз косит к уху), вертикальное и смешанное косоглазие. При монолатеральном косоглазии всегда отклоняется только один глаз, а при альтернирующем отклоняется то один, то другой глаз.

Нарушение становления бинокулярного зрения часто приводит к формированию, так называемого, «ведущего» глаза, который смотрит центральным отделом сетчатки, а в косящем глазу функция подавляется (депривируется), и он смотрит другой частью сетчатки (возникает эксцентричная фиксация). Постепенно эта часть сетчатки функционирует, как ложный центр косящего глаза («ложная макула»), что приводит к аномальному сложению изображений в зрительном центре и затормаживаю развития косящего глаза. При чем, при монолатеральном косоглазии быстрее, чем при альтернирующем, формируется амблиопия.

При содружественном косоглазии сохраняется объем движений глаз, угол косоглазия парных глаз одинаковый, нет двоения изображения (диплопии). Аккомодационное косоглазие часто возникает в возрасте около 3 лет, при несоответствующей возрасту ребенка рефракции (высокая дальнозоркость и близорукость). Положение глаза зависит от преобладающей мышцы (при дальнозоркости усиливается конвергенция к носу – сходящееся косоглазие, при близорукости конвергенция ослаблена, и глаз отклоняется кнаружи – расходящееся косоглазие). При своевременной и адекватной очковой коррекции – аккомодационное косоглазие корректируется и зрение формируется физиологически.

Неаккомодационное косоглазие связано с нарушением правильной работы глазодвигательных мышц (часто вследствие внутриутробного или раннего постнатального нарушения ЦНС). Поэтому часто нарушения рефракции не выражены, соответственно медикаментозное лечение аккомодации (пенализация, продленная атропинизация) и назначение очков не помогут (но это не означает, что данные методы не могут быть использованы в комплексной терапии).

Исходя из вышеизложенного, складываются основные принципы и направления лечения косоглазия.

Коррекция косоглазия не может быть эффективной без повышения остроты зрения, т.е. устранения амблиопии (плеоптическая терапия). Обычно применяется окклюзия («заклейка» специальным глазным детским пластырем или окклюдером на соответствующее стекло очков) – «выключение» лучше видящего глаза (если уже сформировалась «ложная макула», то иногда на короткий срок требуется выключение косящего глаза). Так же не редко используется пенализация (создание искусственного затруднения зрения ведущего глаза с помощью матового стекла и медикаментозного паралича аккомодации – при этом зрение лучше видящего глаза ухудшается, а лучшим становится амблиопичный глаз). Для формирования истинной макулы используются методы локальной световой (лазерной) стимуляции центрального отдела сетчатки косящего глаза при эксцентричной фиксации. Иногда с этой же целью в кабинетах охраны зрения используют засвет сетчатки по методике «последовательного образа», когда проводят экранирование истинного центра сетчатки неким образом при резком засвете окружающей сетчатки и образ достаточно длительно сохраняется в макуле в течение некоторого времени после прекращения засвета.

Все же основным этапом в лечении косоглазия является ортоптическая терапия – формирование сведения и слияние двух картинок, полученных от разных глаз в единую – развитие бинокулярного зрения (в отличие от плеоптической терапии, которую можно начинать сразу после выявления косоглазия, ортоптика проводится у детей в основном старше 3 лет и при остроте зрения худшевидящего глаза более 0,3 с максимальной очковой коррекцией по стандартной таблице). Существует множество аппаратов, компьютерных программ, тренажеров и пособий для ортоптики, но основным из них является синоптофор, где упражнения проводятся со стереоскопическими картинками, постепенно сближая (или разводя в зависимости от вида косоглазия) их с целью правильного формирования слияния изображений в центральном зрительном анализаторе.

Нередко используется методика диплоптики, которая развивает способность преодолевать искусственно вызванное двоение через восстановления правильной зрительной фиксации центрами сетчатки обоих глаз (призменные очки и тренажеры).

Если консервативные методы лечения не оказывают эффективного влияния на величину угла косоглазия, то проводится хирургическая коррекция. Обычно хирургическое лечение при содружественных видах косоглазия планируют в возрасте 3,5-5 лет. В большинстве случаев хирургическое вмешательство должно проводиться до начала школьных занятий, для облегчения переносимости зрительной нагрузки на близких расстояниях и профилактики психической травмы ребенка из-за косметического дефекта.

Хирургия косоглазия заключается в ослаблении сильной мышцы (в сторону которой отклонен глаз) – удлинение (миотомия) или перемещение (рецессия кзади, теномиопластика) места прикрепления глаза и усиления слабой мышцы – укорочение (резекции, тонорафия) или перемещения места прикрепления (рецессия кпереди). После операции так же продолжают использование плеоптических и ортоптических методик лечения.

Паралитическое косоглазие может возникнуть в любом возрасте при парезах и параличах глазодвигательных мышц. Может возникать как следствие поражения центрального зрительного аназизатора (травмы головного мозга, токсическое действие, ишемии, опухоли и воспаление) , так и непосредственно мышц (травмы орбиты, опухоли, воспаления непосредственно самих мышц или нервов).

При паралитическом косоглазии ограничены или отсутствуют движения глаза в сторону пораженной мышцы, угол отклонения здорового глаза всегда больше угла косоглазия пораженного, часто встречается двоение изображения, что может приводить к глазному тортиколлису (вынужденный поворот или наклон головы в сторону пораженной мышцы). Конвергенция так же бывает часто нарушена.

Лечение паралитического косоглазия, кроме методик, характерных для коррекции содружественного, сначала состоит в возможности максимальной компенсации или стабилизации основного заболевания. Поэтому сроки оперативного лечения паралитического косоглазия определяют строго индивидуально (например, при посттравматическом паралитическом косоглазии хирургическую коррекцию рекомендуют не ранее 6 месяцев после травмы).